ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัว

คำนำหน้า และ ชื่อ – นามสกุล*
นายนางนาวสาว

ชื่อเล่น*

ชื่อ-สกุลเดิม (ถ้ามี)

วัน/เดือน/ปีเกิด*

อายุ*

หมายเลขโทรศัพท์*

E-Mail*

รูปภาพ* ต้องเป็น File นามสกุล JPG หรือ PNG และขนาดไม่เกิน 2MB

ส่วนที่ 2 ข้อมูลการสำเร็จการศึกษา

สำเร็จการศึกษาจาก คณะอักษรศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากร*
ระดับปริญญาตรีระดับปริญญาโทระดับปริญญาเอก

ภาควิชา
ภาควิชานาฏยสังคีตภาควิชาบรรณารักษศาสตร์ภาควิชาประวัติศาสตร์ภาควิชาปรัชญาภาควิชาภาษาไทยภาควิชาภาษาปัจจุบันตะวันออกภาควิชาภาษาฝรั่งเศสภาควิชาภาษาเยอรมันภาควิชาภาษาอังกฤษภาควิชาภูมิศาสตร์ภาควิชาสังคมศาสตร์

วิชาเอก

วิชาโท

รหัสนักศึกษา*

ปีการศึกษาที่จบ*

รุ่นที่

วุฒิการศึกษา

ส่วนที่ 3 ข้อมูลที่อยู่ (สำหรับจัดส่งเอกสาร)

บ้านเลขที่

หมู่บ้าน

หมู่

ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

ส่วนที่ 4 ข้อมูลที่ทำงาน

อาชีพ/ตำแหน่งปัจจุบัน

ชื่อสถานที่ทำงาน

ส่วนที่ 5 ประเภทสมาชิก

มีความประสงค์ขอสมัครเป็นสมาชิกประเภท :

สมาชิกประเภทกิตติมศักดิ์ (ไม่เสียค่าบำรุง)สมาชิกประเภทสามัญ (คำบำรุง 500 บาทตลอดชีพ)สมาชิกประเภทวิสามัญ (ค่าบำรุง 500 บาทตลอดชีพ)

ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจวัตถุประสงค์ตามระเบียบการเป็นสมาชิกของสมาคมศิษย์เก่าคณะอักษรศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากร และขอปฏิญาณตนว่าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับอย่างเคร่งครัดทุกประการ